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Elimine a causa, não apenas o sintoma.

5 porquês, gráficos de Pareto e acompanhamento das ações corretivas. Resolva os problemas de vez. Pare de repeti-los.

Filme PE em vez de PP na Linha 4 Aberto Fechado
Nº doc. RCCA-0042
Origem QA-0015
Prioridade Alta
Responsável S. Almeida
Prazo 30/11/2026
Produto Filme laminado PP
Descrição do problema
Filme PE usado em vez de laminado PP na Linha 4. 500 unidades afetadas nos lotes PK-4417 e PK-4418.
Espinha de peixe
Problema Mão de obra Método Material Medição Máquina Ambiente Sem conferência Etiquetas não conferidas Bobinas idênticas Sem teste inline Aceita as duas bobinas
5 porquês
1
Filme PE na Linha 4? O operador pegou a bobina que parecia certa.
2
Por que essa bobina? As bobinas de PE e PP são iguais.
3
Iguais? Só uma etiqueta pequena diferencia as duas.
4
Ninguém percebeu? Ninguém confere o filme no setup.
5
Por que ninguém? O padrão de setup não pede a conferência.
Causa raiz
O tipo de filme não é conferido no setup, e as bobinas só se diferenciam pela etiqueta.
Ação corretiva
Leitura do código de barras do filme no setup, Linha 4. Lotes PK-4417 e PK-4418 bloqueados.
Ação preventiva
Conferência do filme no padrão de setup. Bobinas de PE e PP identificadas por cor pelo fornecedor.
Identificar
Analisar
Corrigir
Prevenir

Equipes de operações do mundo todo confiam no TeamGuru

  • Honeywell
  • A. O. Smith
  • Woodward
  • Gates
  • ABB
  • Aptiv

15.000+usuários ativos 59países 190.000+problemas resolvidos

Os mesmos problemas sempre voltavam

Você resolveu isso no mês passado. E no mês anterior também. A ação corretiva foi 'retreinar o operador' e todo mundo seguiu em frente. Mas o problema voltou, porque ninguém foi fundo o bastante para achar a causa real.

Agora os problemas ficam resolvidos

Com 5 porquês, Ishikawa e Pareto, o TeamGuru leva a equipe além da primeira resposta, até a causa que dá para corrigir de fato. Cada causa raiz recebe ações corretivas e preventivas com responsável e prazo. Um acompanhamento com prazo próprio confere se a solução se manteve.

5 porquês e Ishikawa no mesmo lugar
O Pareto mostra o que importa
Ações corretivas e preventivas
Acompanhamento com prazo

Uma análise de causa raiz no TeamGuru

A mesma bobina de filme, do pico de PPM a uma solução comprovada

O alerta de qualidade conteve o estrago: lotes bloqueados, estoque selecionado na Norvik. Mas 500 peças erradas levaram o PPM do cliente em Joinville muito acima da meta, e bloquear um lote não impede que a próxima bobina errada entre na linha. É para isso que existe a análise de causa raiz. Veja como a planta acha a causa no TeamGuru, corrige e volta dois meses depois para conferir se a solução se manteve.

  1. 1

    Comece pelo alerta e pelo indicador afetado

    Iniciar RCCA, no alerta de qualidade, abre a análise com o título já preenchido e liga os dois documentos. A equipe vincula o KPI afetado, e o gráfico dele aparece na descrição do problema: PPM do cliente em Joinville, setembro muito acima da meta.

    Iniciado a partir do alerta de qualidade
    QA-0015 · Filme PE em vez de PP na Linha 4
    RCCA
    Nº doc.
    RCCA-0042
    Título
    Filme PE em vez de PP na Linha 4
    Tipo de problema
    Material errado
    Gravidade
    Alta
    Responsável
    S. Almeida
    Relacionado a
    PPM do cliente / Joinville
    PPM do cliente / Joinville Realizado Meta 50
    38
    abr
    42
    mai
    35
    jun
    41
    jul
    37
    ago
    212
    set
  2. 2

    Passe pelos 6M antes de culpar o operador

    O diagrama de Ishikawa leva a equipe por mão de obra, método, material, máquina, medição e meio ambiente. A causa mais provável vai para os 5 porquês, até chegar a algo que dá para mudar. O resumo da causa raiz diz tudo em uma frase.

    Diagrama de Ishikawa
    Filme PE na Linha 4
    Mão de obra
    Pegou a bobina que parecia certa
    Método
    Ninguém confere o filme no setup
    Material
    Bobinas de PE e PP iguais
    Medição
    Sem teste do filme na linha
    Máquina
    Aceita os dois filmes
    Meio ambiente
    Bobinas estocadas lado a lado
    5 porquês
    1. Por quê? 1 Entrou filme PE na Linha 4 no lugar do PP.
    2. Por quê? 2 O operador pegou a bobina que parecia certa.
    3. Por quê? 3 As bobinas de PE e PP são iguais.
    4. Por quê? 4 Só uma etiqueta pequena diferencia as duas.
    5. Por quê? 5 Ninguém confere o filme no setup.
    Resumo da causa raiz: O tipo de filme não é conferido no setup, e as bobinas só se diferenciam pela etiqueta.
  3. 3

    O Pareto mostra o tamanho real do problema

    O Pareto do PPM do cliente no trimestre fica na mesma análise. Material errado é a barra mais alta, à frente de avaria e etiqueta. Por isso a correção vai para todas as linhas que fazem setup de filme, não só a Linha 4.

    PPM do cliente por tipo de defeito, 3º tri
    58
    19
    11
    6
    3
    Material Avaria Etiqueta Dimensional Superfície
    Material errado: 60% do PPM do cliente no trimestre.
  4. 4

    Cada ação tem responsável e prazo

    A contenção já foi feita no alerta. Aqui entram as ações corretivas e preventivas, cada uma com responsável, prazo e percentual concluído. O gráfico de Gantt mostra todas lado a lado, e o prazo vencido fica vermelho.

    Ações imediatas

    Feitas no QA-0015: lotes bloqueados, estoque selecionado na Norvik.

    Ações corretivas / preventivas
    Ação Prazo Feito
    • Leitura do código de barras no setup, Linha 4 Responsável: R. Costa 22/9 100 %
    • Incluir a conferência do filme no padrão de setup Responsável: J. Santos 29/9 100 %
    • Fornecedor: bobinas de PE e PP identificadas por cor Responsável: C. Pereira 6/10 60 %
    • Leitura de código de barras nas seis linhas Responsável: R. Costa 3/11 30 %
  5. 5

    Dois meses depois, alguém confere se funcionou

    A seção Verificação e acompanhamento tem prazo próprio. A equipe põe o mesmo gráfico de PPM ao lado da correção: outubro e novembro de volta abaixo da meta. Em Lições aprendidas fica registrado onde mais a correção se aplica.

    Verificação e acompanhamento Prazo: 30/11
    PPM do cliente / Joinville Meta 50
    41
    jul
    37
    ago
    212
    set
    44
    out
    31
    nov
    Verificação
    Dois meses abaixo da meta desde que a leitura entrou em uso. Nenhum filme errado no setup.
    Lições aprendidas
    A leitura de código de barras já funciona nas seis linhas. As bobinas de etiqueta passam pela mesma conferência no setup.

O que você ganha

Análise estruturada dos 5 porquês

Pergunte 'por quê' passo a passo até chegar a uma causa que dá para corrigir. Para problemas com muitas causas possíveis, o diagrama de Ishikawa fica logo ao lado.

Priorização com Pareto

Gráficos de Pareto mostram quais categorias de problema mais pesam nas ocorrências de qualidade. Assim a equipe põe o pouco tempo que tem onde mais importa.

Ações corretivas e preventivas

Para cada causa raiz você define ações corretivas (resolver este caso) e preventivas (evitar que se repita), cada uma com responsável e prazo. Ambas são acompanhadas até a conclusão.

Verificação e acompanhamento

Cada análise de causa raiz tem uma seção de verificação e acompanhamento com prazo próprio. Alguém volta para conferir se a solução funcionou, em vez de encerrar o problema e seguir em frente.

Vai apresentar isso para a sua equipe ou a diretoria?

Baixe um resumo de duas páginas do módulo Análise de causa raiz e ações corretivas para compartilhar ou imprimir.

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Tudo se conecta.

O módulo Análise de causa raiz e ações corretivas funciona sozinho. Conectado ao resto do TeamGuru ele faz mais: todos os módulos abaixo estão na mesma plataforma, com um único login.

Perguntas frequentes

Como funcionam os 5 porquês no TeamGuru? +
Você descreve o problema, pergunta 'por quê', registra a resposta e repete até chegar a uma causa sobre a qual dá para agir. Os 5 porquês ficam no documento RCCA, ao lado do Ishikawa e do Pareto, então a análise inteira fica em um só lugar.
É possível usar o diagrama de Ishikawa (espinha de peixe)? +
Sim. O diagrama de Ishikawa é uma das ferramentas de análise dentro do RCCA: você preenche ali mesmo, ao lado dos 5 porquês e do Pareto, e as causas que aparecem viram ações com responsável e prazo.
Como garantir que as ações corretivas funcionam de verdade? +
Todo RCCA tem uma seção de verificação e acompanhamento com prazo próprio. Concluídas as ações, alguém ainda precisa voltar e conferir se a solução se manteve. Assim o problema não é encerrado e esquecido.
Várias ocorrências podem ser ligadas à mesma causa raiz? +
Sim. Se uma nova ocorrência tem a mesma causa raiz de uma anterior, as duas podem ser vinculadas. Isso também mostra quando um problema dado como resolvido reaparece.
Quem pode abrir uma análise de causa raiz? +
Qualquer membro da equipe. Em um alerta de qualidade, um botão abre a análise já vinculada ao alerta. Nada começa automaticamente: é uma pessoa que decide que o problema precisa de uma análise de causa raiz.

Veja Análise de causa raiz e ações corretivas em ação

Agende uma demo personalizada e veja como o TeamGuru resolve Análise de causa raiz e ações corretivas para equipes como a sua.