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Éliminez la cause, pas seulement le symptôme.

Analyse 5-Why, diagrammes de Pareto et suivi des actions correctives. Résolvez les problèmes définitivement. Cessez de les répéter.

Film PE au lieu de PP sur la ligne 4 Ouvert Fermé
N° doc. RCCA-0042
Source QA-0015
Priorité Élevée
Responsable N. Rousseau
Échéance 30/11/2026
Produit Film laminé PP
Description du problème
Film PE utilisé à la place du laminé PP sur la Ligne 4. 500 unités concernées dans les lots PK-4417 et PK-4418.
Diagramme Ishikawa
Problème Homme Méthode Matière Mesure Machine Milieu Sans vérification Étiquettes non vérifiées Bobines identiques Pas de test en ligne Accepte les deux bobines
Analyse 5 Pourquoi
1
Film PE sur la ligne 4 ? L'opérateur a pris la bobine qui semblait bonne.
2
Pourquoi celle-là ? Les bobines PE et PP se ressemblent.
3
Elles se ressemblent ? Seule une petite étiquette les distingue.
4
Personne n'a vu ? Rien ne contrôle le film au changement de format.
5
Pourquoi rien ? Le standard de changement ne prévoit aucun contrôle.
Cause racine
Type de film non contrôlé au changement de format, bobines distinguées par la seule étiquette.
Action corrective
Scan du code-barres du film au changement de format, ligne 4. Lots PK-4417 et PK-4418 bloqués.
Action préventive
Contrôle du film dans le standard de changement. Bobines PE et PP de couleurs différentes chez le fournisseur.
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La confiance des équipes opérations dans le monde entier

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Les mêmes problèmes continuaient à revenir

Vous l'avez résolu le mois dernier. Et aussi il y a deux ans. L'action corrective était « reformer l'opérateur » et tout le monde est passé à autre chose. Mais le problème est revenu parce que personne n'a creusé assez profond pour trouver la vraie cause.

Maintenant les problèmes sont résolus définitivement

Avec les 5 pourquoi, l'Ishikawa et le Pareto, l'équipe dépasse la première réponse et arrive à une cause sur laquelle elle peut agir. Chaque cause racine reçoit ses actions correctives et préventives, avec un responsable et une échéance. Un suivi, avec sa propre échéance, vérifie que la solution tient.

5-Why et Ishikawa au même endroit
Le Pareto montre l'essentiel
Actions correctives et préventives
Un suivi avec échéance

Une analyse des causes racines dans TeamGuru

La même bobine de film, du pic de PPM à une solution qui tient

L'alerte qualité a stoppé les dégâts : lots bloqués, stock trié chez Norvik. Mais 500 pièces sous le mauvais film ont fait grimper le PPM client de Valenciennes bien au-dessus du prévu, et bloquer un lot n'empêche pas de monter demain une autre mauvaise bobine. C'est le rôle de l'analyse des causes racines. Voici comment l'usine trouve la cause dans TeamGuru, la supprime et revient deux mois plus tard vérifier que la solution tient.

  1. 1

    Partir de l'alerte et de l'indicateur dégradé

    Sur l'alerte qualité, Lancer RCCA ouvre l'analyse avec le titre déjà repris et relie les deux documents. L'équipe y rattache l'indicateur touché : son graphique s'affiche dans la description du problème. PPM client de Valenciennes, septembre loin au-dessus du prévu.

    Lancé depuis l'alerte qualité
    QA-0015 · Film PE au lieu de PP sur la ligne 4
    RCCA
    N° doc.
    RCCA-0042
    Titre
    Film PE au lieu de PP sur la ligne 4
    Type de défaut
    Erreur matière
    Gravité
    Élevée
    Responsable
    N. Rousseau
    Lié à
    PPM client / Valenciennes
    PPM client / Valenciennes Réel Prévu 50
    38
    avr.
    42
    mai
    35
    juin
    41
    juil.
    37
    août
    212
    sept.
  2. 2

    Explorer les 6M avant d'accuser l'opérateur

    L'Ishikawa fait passer l'équipe par la main-d'œuvre, la méthode, la matière, la machine, la mesure et le milieu. La piste la plus sérieuse part en 5 pourquoi, jusqu'à une cause sur laquelle on peut agir. La cause retenue tient en une phrase.

    Diagramme d'Ishikawa
    Film PE sur la ligne 4
    Main-d'œuvre
    A pris la bobine qui semblait bonne
    Méthode
    Film non contrôlé au changement de format
    Matière
    Bobines PE et PP identiques à l'œil
    Mesure
    Pas de test du film en ligne
    Machine
    Accepte les deux films
    Milieu
    Bobines stockées côte à côte
    Analyse des 5 pourquoi
    1. Pourquoi 1 Film PE monté sur la ligne 4 au lieu du PP.
    2. Pourquoi 2 L'opérateur a pris la bobine qui semblait bonne.
    3. Pourquoi 3 Les bobines PE et PP se ressemblent.
    4. Pourquoi 4 Seule une petite étiquette les distingue.
    5. Pourquoi 5 Rien ne contrôle le film au changement de format.
    Cause retenue: Type de film non contrôlé au changement de format, bobines distinguées par la seule étiquette.
  3. 3

    Le Pareto montre l'ampleur réelle

    La même analyse contient un Pareto du PPM client du trimestre. L'erreur matière arrive en tête, devant les dommages et les étiquettes. La solution va donc sur toutes les lignes où l'on change de film, pas seulement sur la ligne 4.

    PPM client par type de défaut, T3
    58
    19
    11
    6
    3
    Erreur matière Dommages Étiquette Dimensions Aspect
    Erreur matière : 60 % du PPM client du trimestre.
  4. 4

    Chaque action a un responsable et une date

    La sécurisation a déjà eu lieu dans l'alerte. Ici viennent les actions correctives et préventives, chacune avec un responsable, une échéance et un pourcentage d'avancement. Le Gantt les montre côte à côte. Une échéance dépassée passe au rouge.

    Actions immédiates

    Faites dans QA-0015 : lots bloqués, stock trié chez Norvik.

    Actions correctives / préventives
    Action Délai Fait
    • Scan du code-barres du film au changement de format, ligne 4 Responsable: T. Lefèvre 22/9 100 %
    • Intégrer le contrôle du film au standard de changement Responsable: M. Girard 29/9 100 %
    • Fournisseur : bobines PE et PP de couleurs différentes Responsable: K. Bernard 6/10 60 %
    • Scan du code-barres sur les six lignes Responsable: T. Lefèvre 3/11 30 %
  5. 5

    Deux mois après, quelqu'un vérifie que ça tient

    La section Vérification et suivi a sa propre échéance. L'équipe y remet le même graphique de PPM : octobre et novembre repassent sous le prévu. Le retour d'expérience note où d'autre la solution s'applique.

    Vérification et suivi Échéance 30/11
    PPM client / Valenciennes Prévu 50
    41
    juil.
    37
    août
    212
    sept.
    44
    oct.
    31
    nov.
    Vérification
    Sous le prévu deux mois de suite depuis l'arrivée du scan. Plus aucun mauvais film au changement de format.
    Retour d'expérience
    Scan du code-barres désormais sur les six lignes. Les bobines d'étiquettes ont le même contrôle au changement de format.

Ce que vous obtenez

Analyse 5-Why structurée

Demandez « pourquoi » étape par étape jusqu'à une cause que vous pouvez traiter. Quand les causes possibles sont nombreuses, l'Ishikawa est juste à côté.

Priorisation avec le Pareto

Les diagrammes de Pareto montrent quelles catégories de problèmes pèsent le plus dans les incidents qualité. L'équipe consacre son temps, toujours compté, là où ça compte.

Actions correctives et préventives

Pour chaque cause racine, vous définissez des actions correctives (résoudre ce cas) et préventives (éviter la récurrence), chacune avec un responsable et une échéance. Les deux sont suivies jusqu'à leur réalisation.

Vérification et suivi

Chaque RCCA a une section vérification et suivi, avec sa propre échéance. Quelqu'un revient vérifier que la solution a marché, au lieu de clore le problème et de passer à autre chose.

Vous le présentez à votre équipe ou à la direction ?

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Le module Analyse des causes et actions correctives fonctionne seul. Relié au reste de TeamGuru, il fait plus : tous les modules ci-dessous sont sur la même plateforme, avec une seule connexion.

Questions fréquentes

Comment fonctionnent les 5 pourquoi dans TeamGuru ? +
Vous décrivez le problème, demandez « pourquoi », notez la réponse et recommencez jusqu'à une cause sur laquelle vous pouvez agir. Les 5 pourquoi se trouvent dans le document RCCA, à côté de l'Ishikawa et du Pareto : toute l'analyse reste au même endroit.
Peut-on utiliser des diagrammes Ishikawa (Fishbone) ? +
Oui. Le diagramme d'Ishikawa fait partie des outils d'analyse dans le module RCCA : vous le remplissez sur place, à côté des 5 pourquoi et du Pareto, et les causes trouvées deviennent des actions avec un responsable et une échéance.
Comment s'assurer que les actions correctives fonctionnent vraiment ? +
Chaque RCCA a une section vérification et suivi, avec sa propre échéance. Une fois les actions terminées, quelqu'un doit encore revenir vérifier que la solution tient. Le problème n'est pas clos puis oublié.
Plusieurs incidents peuvent-ils être liés à la même cause racine ? +
Oui. Si un nouvel incident a la même cause racine qu'un précédent, ils peuvent être liés. Cela montre aussi quand un problème apparemment résolu se reproduit.
Qui peut lancer une analyse des causes racines ? +
N'importe quel membre de l'équipe. Depuis une alerte qualité, le bouton « Lancer RCCA » en crée une liée à l'alerte. Rien ne démarre automatiquement : c'est une personne qui décide que le problème mérite une analyse des causes racines.

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